Formularz zgłoszeniowy

Jeśli jesteś zainteresowny dołączeniem do klubu narciarskiego "Promyczek" wypełnij poniższy formularz zgłoszeniowy.

Dane kontaktowe Imię
Nazwisko
Nr telefonu
E-mail

Dane osobowe Data urodzenia
Płeć

Zaznacz przedział wiekowy 5-8
9-13
14-18
19-25
powyżej 25

Zaznacz województwo w którym mieszkasz

Informacje dodatkowe Możesz opisać tutaj swoje zainteresowania oraz dokonania sportowe. Jeśli chorujesz na jakąś chorbę lub masz jakieś dolegliwości opisz je tutaj.

Możesz załączyć swoje zdjęcie(opcjonalnie)

Kontakt z prezesem klubu

Imię i nazwisko: Szymon Rusak

Numer indeksu: 131697

Grupa: En-3, L4

Adres e-mail: szymon.rusak@student.put.poznan.pl